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内观暴露疗法简介 助您找到最好的解决强迫症的方向

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发表于 2009-10-25 10:22:04 | 显示全部楼层 |阅读模式
本文深入浅出的介绍了治疗强迫症的各种疗法,每个疗法基于的原理及有效的模式和有效程度,相信广大的强迫的朋友看到了都会有不同程度的收获!

一、现有疗法综述

1、精神分析疗法
    精神分析理论认为强迫症状来源于攻击和性本能的无意识冲动,这种冲动能潜在性地导致极端的焦虑,然而,通过压抑和反向形成可减轻这种焦虑。弗洛伊德同时还认为,如果个体为了避免发育过程中的生殖欲期与恋母期的冲动而退缩到肛门期,强迫症状就会发生。这种解释仅仅在精神分析学派中被人接受。
    临床实践表明,基于经典的精神分析学说而实施的动力心理治疗与精神分析治疗对绝大部分强迫症患者效果不佳。
2、认知疗法
    认知治疗是指不断地挑战和对抗那些已经被歪曲的、导致和维持强迫症朋友强迫思维和强迫行为的想法和信念。认知疗法是由阿尔伯特艾丽斯和阿隆贝克等人发明的。在这种疗法中,来访者被鼓励明确那些不合适的歪曲的想法和观念,并用更合适的现实的想法去取代他们。这一过程通过咨询师和来访者的沟通交流而完成。这个过程被称为认知重构。尽管来访者这种思维模式的转变对强迫症的康复至关重要,但到目前为止还没有科学的证据可以证明在没有暴露和行为阻止的参与下,认知疗法能够独立的对强迫症产生很好的疗效。因为绝大部分的强迫症朋友都知道自己的想法是不合适的,只是仍然受着情绪上的困扰。
3、行为疗法
    行为疗法始创于上个世纪50年代,其理论来源是上世纪初的行为主义心理学和条件反射学说。行为疗法的学者们认为强迫症状是一种适应不良行为,和其他正常的行为一样,都是在环境刺激影响下形成的条件反射或通过学习而得的行为模式。这些症状同样可以用学习的方法和条件消退的原理和方法来消除,使适应不良行为得到纠正。常用于治疗强迫症的行为疗法有:系统脱敏法、思维停止法、和厌恶疗法。临床实践证明单纯的使用行为疗法对强迫症有一定的效果,但总体上还不是非常理想。
暴露行为阻止法
    上面提到的单独使用认知疗法和单独使用行为疗法对强迫症的效果都不是很理想,现在国外最常使用的是认知-行为疗法。其中暴露和行为阻止法是目前认为对强迫症的治疗效果最为理想的一种心理疗法。也就是我们盖德强迫症研究中心在去年之前一直使用的EX/RP疗法。这种疗法是1966年由心理学家迈尔创立的,被认为是强迫症治疗史上里程碑式的疗法。最初对15个强迫症个案的追踪研究发现,对其中10个强迫症患者非常有效,对其他5个强迫症患者也有相当的效果,5年后的追踪调查发现,15人中只有2人复发。对330名完整完成EX/RP治疗的病人研究发现,有86%的病人症状显著缓解。对376名完成EX/RP治疗的强迫症患者29个月的追踪调查发现,76%的病人保持了显著的疗效。
暴露行为阻止法的局限在于:由于暴露治疗会引发来访者较大的焦虑,整个的暴露过程是比较痛苦的,所以一些来访者无法坚持,治疗的脱落率较高。
5、森田疗法
    森田疗法是日本的森田正马博士于上个世纪20年代创立的针对于神经质症的心理疗法,提出了“起病=素质×机遇×病因”的学说,森田认为神经质症的治疗要点是打破精神交互作用和陶冶神经质性格。其核心理论是“顺其自然,为所当为”。治疗包括两种形式:住院治疗和门诊治疗。森田疗法对于神经症有很好的疗效,但对于强迫症而言被认为主要对单纯的强迫观念有效而不适用于强迫行为。而且很多人自己看森田的书对“顺其自然,为所当为”的理解不够透彻,有时候道理上明白了,行动却跟不上。
6、药物治疗
最有效的治疗强迫症的药物属于抗抑郁药群。最常用的药物有氟伏沙明、百忧解、舍取林(也就左洛复),帕罗西汀、氯米帕明(也叫安娜芬尼、氯丙咪嗪)、西酞普兰和草酸依地普伦。
药物治疗的问题在于:并不是所有的人服用药物都有效果,研究发现大概有60%多的患者服用药物是有效果的。平均看来,所取得的治疗效果最多达到中等水平。而且,强迫症症状的改善需要药物的持续。在一个严格的双盲研究中,停止药物氯米帕明几周后,90%的病人复发。这样,如何巩固疗效是单独使用药物治疗需要解决的问题。
7、手术治疗
强迫症的手术治疗包括扣带回切开术、前扣带回切开术、尾状核下束切断术、边缘脑白质切开术等。最近今年伽马刀技术开始使用。尽管神经外科手术可以减轻非常严重的强迫症患者的症状,但却无法根治强迫症。粗略估计有39-45%的患者有较大的进步或完全摆脱了症状。但,手术治疗可以提高手术前那些疗效不好的治疗办法的有效程度。但不是所有的强迫症都需要手术治疗。在国外,所有实施这些手术的医学中心都要求患者只有在使用了所有治疗办法都无效的情况下才考虑手术治疗,这包括接受足够疗程的认知行为疗法和尝试所有可用的药物治疗,每种办法至少使用10个星期,同时要达到药物的最大剂量。大多数的医疗中心还要求病人至少接受3-5年的其他治疗。
8、催眠疗法
催眠疗法的关键是诱导和暗示,使我们的意识进入一种狭窄状态,从而接受催眠者的指令。催眠对某些问题确实有很好的效果,但对于强迫症来说效果有限。从文献报道来看:林琼用催眠疗法治疗11例强迫症,其中9例有效。短期效果良好,但长期效果不稳定,容易复发。从我个人的经验来看:我个人在几年之前曾经用催眠疗法治疗过几例强迫症效果都不理想。另外,我现在接待的强迫症之中,也有一些朋友曾经接受过催眠治疗,效果并不理想。所以说催眠并不是强迫症的一个首选疗法。
9、内观疗法
内观是佛教禅修中的主要修行的方法,指的是有意识的将注意力集中在此时此刻自身的感觉、躯体感受、想法、情绪上。强调不去评价和判断,抱着开放的态度去接纳、去观察,而不是去排斥、抵制和改变。近年来这种方法在西方的行为医学和心理干预中被应用起来。截止1997年在美国和其他一些西方国家就有超过240家的医院和临床治疗中心提供内观疗法。内观疗法和认知疗法相结合被用来治疗边缘性人格障碍、焦虑障碍、抑郁症的放复发、慢性疼痛、缓解压力、多处硬化障碍的患者和癌症。
1992年施瓦兹等人将内观和认知结合起来发展出了强迫症的四步疗法,施瓦兹就是《脑锁》这本书的作者,四步疗法就是《脑锁》里面提到的:再确认、再归因、再聚焦、再评价。
这种基于内观理论的四步疗法对强迫症很有帮助,其实这种方法的核心理论和森田疗法的“顺其自然,为所当为”是一样的。如果能完全按照四步疗法去坚持实践对强迫症应该有很好的效果,不管是强迫行为还是单纯的强迫思维。这个四步疗法唯一美中不足的地方是没有提供一套可实际练习的循序渐进的内观技术。
10、内观暴露疗法
认知疗法的重点在于改变我们的认知过程、行为疗法的重点在于纠正适应不良的行为模式塑造新的适应性行为,森田疗法的重点是改变对待强迫症的态度,做到顺其自然为所当为,内观疗法的重点是改变我们和想法的关系。虽然上述各种疗法对强迫症都有一定的疗效,但同时又都有不尽如人意的地方。有鉴于此,我们盖德强迫症研究中心的东振明老师,基于多年的强迫症咨询经验,综合了上面各种疗法的优点和长处,又亲自闭关修习佛教的内观技术,创立了内观暴露疗法。此疗法核心内容包括:内观技术、认知重构、暴露练习和行为阻止。是集内观疗法、森田疗法、认知疗法、行为疗法的优点于一身的疗效显著的疗法。
所谓内观就是指向内观察,观察我们自身当下的感觉、躯体感受、想法和情绪状态。而且这种观察是不带有任何评价和批判的观察,抱着开放的态度如实的观察。
暴露首先是让我们主动的引发恐惧和焦虑的情绪然后客观的观察这种情绪。这点和暴露行为阻止法的暴露部分是不同的,在暴露行为阻止法中暴露是主动引起我们的恐惧情绪,然后让我们处在这种恐惧情绪之中,去完整的经历和体验恐惧直到习惯化为止。内观暴露疗法中的暴露不是让我们去经历和体验这种恐惧,而是让我们去如实的观察这种恐惧。经历恐惧和观察恐惧是完全不同的两回事。一个是要求我们呆在恐惧之中,一个是要求我们站在恐惧之外。就像我们自己在演电影和我们在观看自己演的电影是完全不同的两回事一样。
根据我们中心的实际咨询经验和对照研究的结果来看,这种内观暴露疗法对强迫症的治疗效果是非常好的。

二、心理运作的四个阶段

1、感觉
    这里所说的感觉不仅包括普通心理学中的感觉,而且还包括了意识对我们自身内部心理事件、躯体感受和情绪状态的觉知。我们用来感觉外部刺激的器官主要有眼睛、耳朵、鼻子、舌头和皮肤。当外部的适宜刺激和我们的感觉器官相互作用,就在我们的大脑相应区域产生相应的感觉。
比如可见光波和我们的眼睛相互作用,就在我们大脑的枕叶产生视觉。
可听声波和我们的耳朵相互作用,就在我们大脑的颞叶产生听觉。
有气味的气体物质和我们的鼻子相互作用,就在我们大脑的标远系统产生嗅觉。
有味道的物质和我们的舌头相互作用,就在我们大脑的中央后回最下部产生味觉。
机械性和温度性的刺激和我们的皮肤相互作用,就在我们大脑的中央后回产生痛觉、触压觉、冷觉和温觉。
同样我们自身内部的运动、平衡和机体感觉也通过相应的感受器在我们大脑产生相应的内部感觉,如我们可以感觉到自己身体的运动、饥饿、疼痛等。
我们对自身内部心理事件及体验的感觉主要是意识的功能。比如我们能够知道自己现在在想什么,是在想以前的事情,还是以后的事,是在想工作还是恋爱等。也能够知道我们现在的情绪状态,比如现在是高兴还是伤心,是愤怒还是恐惧等。
2、评估判断
当我们产生感觉后,紧接着的一个过程就是评估判断过程,也就是认知加工过程。这一个过程是结合了我们的记忆、概念、想象、分析、归纳、推理、综合等心理活动。对我们产生的感觉的意义,如是否符合我们的需要,是否符合我们的信念,是否符合我们的价值观等进行评估和判断。
3、情绪感受(心理加生理)
    我们的评估判断会得出一个结论,基于这个结论我们就会产生与之相应的情绪感受。如果我们评估判断的结论是好的,符合我们需要的就产生愉悦的情绪感受;如果结论是不符合我们需要的就产生厌恶的情绪感受;如果结论是具有威胁的就产生恐惧焦虑的情绪感受。这一过程还和我们这段时间的心境有关。
4、行为
由于我们产生了不同的情绪感受,所以就会表现出与之相应的行为。如果我们的情绪感受是愉悦的,就表现出友善、亲近的行为;如果情绪感受时厌恶的,就表现出排斥的行为;如果情绪感受是恐惧焦虑的,就表现出预防、逃避的行为;如果情绪感受是愤怒的,就表现出攻击的行为。等。
下面我们举几个例子,比如:现在有一个苹果,我们只看到是圆形的,红色的,这个阶段就是感觉阶段,比如一个没来没有见过苹果的小孩,那么他所看到的就是一个圆形的红色的东西,他并不知道这个是苹果。
如果我们看到这个圆形的红色的东西之后,判断出这个东西是苹果,这就是判断阶段了。如果这时恰好我们又很想吃苹果的话,这时我们不仅把这个圆形的红色的东西判断为苹果而且也评估为此刻可以满足我们需要的有价值的苹果。
由于这个判断结果,接下来就相应的产生了愉悦的情绪感受。有了这个感受,接下来我们就产生了相应的行为——吃苹果的行为。
再比如:一个刚来到中国的外国人,一点汉语都不懂。这时你对他说:“你他妈这个混蛋”。对方能够听到你说的话但不知道是什么意思。也就是对方只停留在感觉阶段,而下面相应的评估判断阶段、情绪感受阶段和行为阶段都无法产生。如果对方懂汉语,那么听到你在说话这是感觉阶段。然后评估判断为这是不尊重这是辱骂,这是评估判断阶段。之后就产生了愤怒的情绪感受,产生了这种情绪感受之后他可能和你吵架或者骂你这是行为阶段。
这里需要说明的一点是,我们的情绪感受并不是仅仅由评估判断的结果所引起,这里还受到心境的影响。所谓心境是指一段时间内相对稳定持久的主导的情绪状态。
比如:今天我被公司开除了,心情很不好,回家的地铁上踩了别人的脚,然后我对对方说:“对不起”。对方却瞪着眼睛说:“对不起有什么用啊?你瞎啊?长眼睛干什么用的啊?”我听到对方的话是感觉阶段,之后我意识到这是不接受道歉而且还有不依不饶攻击的成分在,这是评估判断阶段。然后你也产生了生气的情绪感受。这时我会提高音量地说:“我已经说对不起了,你还想怎么样啊?”这样我们就可能吵起来。但情况变一下,今天我被提升为公司的副总、年薪翻了一倍,晚上下班做地铁不小心踩了别人的脚,然后我对对方说:“对不起”。对方却瞪着眼睛说:“对不起有什么用啊?你瞎啊?长眼睛干什么用的啊?”我听到对方的话是感觉阶段,之后我意识到这是不接受道歉而且还有不依不饶攻击的成分在,这是评估判断阶段。但由于我今天的心情很好,所以我并不会产生生气的情绪感受,我接下来的行为就是继续和对方说:“真不好意思,对不起,我没注意,真的很抱歉。”在这两种情况下我评估判断的结果是相同的,但情绪感受却不一样,行为表现也不一样。通过这个例子我们应该明白两点:第一、情绪感受并不是只受评估判断结果的影响,而且还受到这段时间整个情绪状态的影响。我们的强迫症时好时坏,有时严重一些有时轻微一些,就是和我们最近一段时间的整体状态有关。第二、我们的行为并不是由我们的评估判断结果所直接引起的,而是由我们的情绪感受驱动的。这两种下我评估判断的结果是一样的,都是对方不接受道歉还攻击我,但行为表现不同,一个是和对方吵架,一个是继续道歉。这也可以说明为什么有些时候虽然我们明知道自己的担心是不合理的是过度的,但还是会实施回避行为或强迫行为了。

三、强迫症的形成过程

    明白了心理运作的这四个过程之后,现在让我们来看看强迫症是怎么在这个过程中产生和维持的。
    强迫症首先是在评估判断阶段出了问题。其次是对待情绪感受的态度和方法出了问题。在评估判断阶段我们把没有危险的情境评估判断为高危险的情境,或者把自己头脑里的毫无根据的担心、怀疑评估判断为是真的,或者把自己的一个不具备道德判断的想法进行了道德判断,或者把一些正常的身体反应评估为不正常的。
    把没有危险的情境评估判断为高危险的情境的:如公告厕所、红颜色的东西、外国人、新疆人等对于传播艾滋病来说是没有危险的,但强迫症朋友却评估为有很高的危险性。正常的碰到猫、狗、钱、等东西是没有什么危险的,强迫症朋友也评估为有很高的危险性。
    把自己头脑里的毫无根据的担心、怀疑评估为是真的。如,头脑里担心门、水龙头、电源、煤气等没关好,就评估为真的没关好。头脑里担心自己可能去说或做一些危险的或者尴尬的事情,就评估为真的会去这么做。
    对一个不具备道德评判价值的想法进行了道德评判,如一些和性、伤害、攻击相关的想法,评价为是不道德的、不应该的、不孝顺的等等。
    把自己一些正常的生理反应评估为不正常的。如,偶尔眼神不知道放哪、偶尔注意到自己的呼吸、口水偶尔分泌的多些、或者偶尔听到一些正常的声音,把这些任何人都可能会偶尔有的反应判断为是不正常的。
   
    这就是强迫症形成的第一个阶段,用一句话来总结就是:对我们感觉到的外在的或者内部的刺激进行了不适当的评估判断。
   
    然后根据我们上面讲过的,由于评估判断的结果和当时的自身状态的综合作用,使我们产生了恐惧、焦虑、痛苦的情绪感受。这种情绪感受成为一个新的内部刺激,我们对这个内部刺激又开始了新一轮的感觉、评估判断、情绪感受和行为的四个过程。问题仍然处在评估判断阶段,我们把这种情绪感受评估判断为不好的、不利的、有危险的、有害的、不应该出现的、无法忍受的、灾难性的、应该马上消除的等。于是又产生新的情绪感受,就是对恐惧的恐惧、对焦虑的焦虑。这样我们会实施各种行为来缓解和消除这种恐惧焦虑的情绪感受,回避行为和强迫行为由此产生。
   
    这就是强迫症形成的第二个阶段,用一句话来总结就是:对恐惧的恐惧、对焦虑的焦虑,通过各种行为来缓解和消除恐惧焦虑的情绪感受。

四、内观暴露疗法如何对强迫症起作用

1、内观如何对强迫症有效果
    a 、改变我们注意的焦点,从而占满我们的认知加工通道
    b、 改变我们与想法的关系
    c、 发展平等心改变我们对恐惧和焦虑的态度

    a、 改变我们注意的焦点,从而占满我们的信息加工通道
    人们是通过对来自于外界或内部的信息进行认知加工来进行思考、判断、评价和行动的。认知加工模型认为我们的这个信息加工通道总体上容量有限。就是说我们无法对超出这个信息加工通道容量的任务进行工作。如果这个信息加工通道被某些任务完全占据了,那么其他的信息就无法进入这个通道,使得这些信息不能得到我们的认知加工,也就无法引起我们的反应。
    对于强迫症个体而言,这个信息加工通道通常是被强迫症的相关内容占据着,或者说当陷入强迫的时候,这个信息加工通道完全被强迫症的相关内容占满了。这样使得其他我们需要关注,需要执行的任务被搁置,无法得到处理。内观的一个目的之一就是用其他的任务来占据这个信息加工通道,把原本占据着信息加工通道的强迫症内容“挤”出去,使强迫症的相关内容无法得到我们的认知加工,从而避免我们陷入强迫之中,或者把我们从强迫之中拉出来。
    内观所“使用”的任务是对我们自身呼吸或者躯体感觉的观察。通过主动地把注意力集中在自身的呼吸和躯体感觉上,这样我们就可以走出原来的旧有习惯化反应——逃避行为或者强迫行为。

b、改变我们与想法的关系
    以前我们和想法的关系是奴隶和奴隶主的关系,只要那些强迫想法一出现,我们就完全被俘虏了,我们成了想法的奴隶。想法让我们怎么做,我们就怎么做。想法说:“这很危险,你需要离远点”,我们就逃避了;想法说:“你需要去检查”,我们就去检查了。
    内观教会我们按照想法的本质去观察想法,把想法看作是想法本身,看作是心理事件,看作是独立于想法内容之外的脑的活动,不去费力的改变想法的内容,也不去用其他的想法来替代,而是站在客观中立的第三者立场上来如实的观察这些想法。观察这种想法,而不是改变这些想法。想法仅仅是想法,而不是你本身或者是现实。

c、发展平等心,改变我们对恐惧和焦虑的态度
    没有人会喜欢不好的感觉,尤其是恐惧和焦虑这样的高强度负性情绪。强迫症个体对于恐惧和焦虑都是高度敏感和缺乏忍受力的。对待恐惧和焦虑的习惯化态度是嗔恨和厌恶,对恐惧本身的恐惧、嗔恨和厌恶。希望这种感觉不要出现,如果出现了就希望它们马上消失。但恐惧和焦虑的发生、发展和消退有着其自身的规律,一旦出现就不会立刻消失。这时我们就会主动做些什么来使恐惧和焦虑消失——逃避行为或者强迫行为。
    内观可以培养出我们的平等心,简单的说平等心就是对好的感受不贪爱,不执着追求,对不好的感受不嗔恨,不厌恶。以平等的心来对待这些不同的感受。有了这颗平等的心,个体对强迫症带来的恐惧和焦虑的态度就会发生根本性的转变。就不会再希望焦虑的感受马上消失,也就不需要实施逃避行为和强迫行为了。

五、具体的治疗过程

    整个治疗过程分为内观练习阶段、暴露练习阶段、巩固和性格完善阶段。内观练习阶段主要就以下八个课程:

1、稳定的心(内观腹部)
    课程目标:使我们的心稳定下来,让心和身体感受在一起,暂时不去分析和解决任何问题,以达到身心合一的状态。
2、专注的心(内观呼吸)
    课程目标:进一步将注意力集中于呼吸,让心更加专注,了解到我们的心是如何散乱而忙碌的。
3、敏锐的心(内观感受)
    课程目标:把注意力集中于身体感受上,让心更加稳定而敏锐。了解到我们的念头是如何毫无理由和逻辑不断升起和消失的。
4、智慧的心1(躯体扫描1)
    课程目标:将我们的注意力进一步集中于身体感受上,了解到身体感受以及情绪感受的变化规律。
5、智慧的心2 (躯体扫描2)
    课程目标:培养平等心,在了解到感受变化无常的基础上,培养对任何感受都能不起习性反应,都能顺其自然的接纳和观察。
6、客观的心1 (内观想法1)
课程目标:开始练习将注意力集中在自己头脑里不断升起和消失的想法上,体证到想法不等于事实的道理,在面对想法时能够拥有跟多的自由和选择。
7、客观的心2 (内观想法2)
    课程目标:继续将注意力集中于自己头脑里的想法上,能够给想法分类,并且有能力选择安装哪些想法去行动,对哪些想法只是顺其自然不去理会。能够标识出强迫观念,并且不再对强迫观念信以为真。
8、平等的心   (内观恐惧)
    课程目标:将注意力集中于我们的情绪感受,培养和情绪平等相处的能力,改变过去旧有的被情绪控制的习性反应。从而达到在恐惧焦虑时,可以做到客观的接纳和观察,而不再实施回避行为和强迫症行为。

    暴露练习阶段共15次咨询,从恐惧等级表50分的项目开始进行联系,每两天提高一个等级。然后在100分的项目上反复练习5天。
    暴露练习的操作方法是让主动让我们处在所恐惧的情境中,并且运用内观练习中培养起来的平等心来观察我们的感受。最终到达不再需要通过回避行为和强迫行为来缓解和消除我们的恐惧,从而能够摆脱强迫症对我们的控制。
    巩固和性格完善阶段共4次,每次对残余症状进行暴露练习,并且练习把内观应用到现实生活之中。包括,内观的吃、内观的听、内观的看、内观的动。
    内观是一套务实的、积极的、精进的方法,不仅仅是用来摆脱强迫症,同时也会完善我们的性格,所以需要将内观运用到日常生活中去,这样就可以使生活更加宁静和谐。
   
PS:本文原作者系盖德心理东振明老师,如需转载请注明原作者和出处,谢谢!!!
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